「地域医療計画」悩む自治体　ノウハウ不足、見直し課題

地域医療の質を高めるため都道府県が策定する「地域医療計画」を巡り、自治体職員が苦悩している。幅広い疾患の専門知識が必要だが、職員は2、3年ごとに異動し、初めて担当になることも多いからだ。一部の自治体は最終的な成果と必要な施策の関係を樹形図でまとめる「ロジックモデル」という枠組みを導入。対策の漏れをなくし、進捗管理や評価に基づく改定作業をしやすくしている。自治体職員を支援するマニュアルづくりも進んでいる。

「県庁の担当者は本当に困っています」。滋賀県の医療政策課の村岡佑哉さんは昨年12月下旬、東京駅近くの会議室で開かれた意見交換会で、2020年4月から実施しようとしている「地域医療計画」の中間見直しに向けた研修などの状況を報告した。

入庁9年目の村岡さんは最初は医療福祉関係の担当をしていたものの、その後は関連のない部署を経験し、医療計画の担当になったのは2年前。3年前の計画づくりには携わっていないうえ、中間見直しも初めてだ。「計画をどう見直し、次の改定につなげるのか。ノウハウが欲しい」と切実に訴えた。

意見交換会は、国際医療福祉大大学院で地域医療計画やがん計画に関する社会人向け講座を開いている埴岡健一教授と、受講生の吉田真季さん、松本佳子さんら有志でつくる「地域医療計画評価ネットワーク」（RH-PLANET）が開催した。

地域医療計画は1985年の医療法改正で導入された。当初は病床が増えすぎないように規制することが中心だった。2006年の同法改正以降、住民も参加し、地域で質の高い医療サービスを受けられる体制整備が盛り込まれた。

現在は5疾病（がん、脳卒中、心血管疾患、糖尿病、精神疾患）と、5事業（救急医療、災害医療、へき地医療、周産期医療、小児医療）に在宅医療を加えた11分野を中心に、都道府県が6年間の計画を立て予算や事業を組む根拠となる。

現在の計画は3年目となる20年度に必要に応じて中間見直しが求められている。ところが各都道府県は医療計画の中間見直しや改定の検討は進んでいない。

意見交換会を開いた国際医療福祉大大学院の受講生有志は都道府県の担当者にアンケート調査を実施。1月中旬までに回答があった31道府県のうち「中間見直しや評価をする」と答えたのは2自治体。14自治体は検討中で、約半数の15自治体は検討していなかった。

こうした中間見直しや評価の課題として「国の方針を待たないと検討できない」が25自治体で最も多かったが、不足しているものとして(1)経験・知識(2)指標設定に見合うデータ(3)データ分析・解釈のノウハウ――を挙げたのが、それぞれ16自治体に上った。

医療計画はそれぞれの疾患の特性など医療知識も求められるため、自治体が策定する他の計画に比べると専門性が高い。自治体の担当者は2、3年で部署を替わることが多く、冒頭の滋賀県と同様、専門性の高い医療計画の改定や中間見直しに悩む自治体は多い。

一部の自治体は医療計画の策定に「ロジックモデル」という枠組みを取り入れ、分かりやすい計画づくりを進めている。ロジックモデルは「最終的な成果（アウトカム）は何か」を設定し、達成するための中間アウトカムや個別施策などを樹形図で整理する手法だ。

18年度からの医療計画でロジックモデルを採用した自治体の一つが沖縄県だ。

たとえば脳卒中分野では最終アウトカムとして(1)発症数が減少している(2)年齢調整死亡率が低下している(3)在宅復帰できている――を掲げ、「血圧や血糖値など危険因子の改善」「脳卒中の急性期医療の確保」「質の高いリハビリの提供」などを中間アウトカムに据えている。

さらに具体的な施策として「特定健診を受診していない人への受診勧奨」「脳卒中に対応する手術が24時間速やかに実施できる体制整備」を挙げ、すべてに達成度の指標となる数値目標を付与している。

計画づくりを担当した医療政策課の高嶺公子さんは、厚生労働省が16年10月に開催した都道府県の医療計画担当者向けの研修で埴岡教授の講義を受け、ロジックモデルを知った。「以前の計画をロジックモデルに当てはめたところ、成果目標の記載がなかったり、達成するための施策がなかったり不十分な部分に気づいた」と振り返る。

奈良県は、がん分野で先行してロジックモデルを導入した。疾病対策課の大井久美子さんは「目標を達成するため、どの対策に力を入れるべきかを整理できる。計画づくりに参加する医療関係者や住民・患者代表にも分かりやすく、さらに中間評価の議論がしやすい」と効果を実感している。

奈良県では13年度からの第2期がん対策推進計画から先駆的に導入。こうした取り組みもあり、がん（全部位）の人口10万人あたり年齢調整死亡率は18年までの13年間で全国で最も減少率が大きく、死亡率の低さは05年の全国34位から18年には4位と改善した。

自治体の計画は「絵に描いた餅」と軽視されがちだが、課題と対策を明確にした計画は地域医療の質向上のカギとなる。

■ロジックモデル活用を　政府、根拠ある政策立案へ

米国では社会政策に関する計画の策定、運営のためのツールとして「ロジックモデル」が活用されている。日本でも政府の行政改革推進本部は「根拠ある政策立案」（Evidence-Based Policy Making=EBPM）の実現に向け、ロジックモデルの作成を強調しており、すべての行政改革の柱の一つになる。

ロジックモデルは「実際にどのような影響（インパクト）があったのか」という評価がしやすく、計画立案（Plan）→実施（Do）→評価（Check）→改善（Action）の「PDCAサイクル」を回しやすくなる。

国際医療福祉大大学院の埴岡教授と講座の受講生有志らは、都道府県の医療計画の担当者がロジックモデルを導入する計画策定のガイドブックと中間見直し・中間評価に向けたマニュアルの暫定版を作成し、公開している（https://sites.google.com/view/rhplanet/）。

埴岡教授は「自県の現在の計画をロジックモデルに落とし込むと、不足している対策やデータが分かる。評価と改定を繰り返すことで、より実効性のある計画に育つ」と指摘している。（前村聡）